Au cours de 20 dernières années, la reconnaissance et la compréhension des abus sexuels sur des enfants ont régulièrement augmenté. Actuellement, des références au sujet apparaissent dans les médias presque quotidiennement. La forte incidence d'abus sexuel sur des enfants au Canada est bien reconnue. L’incidence de toutes les formes d’abus sexuels commis sur les moins de 18 ans serait jusqu’à un sur trois pour les filles et d’un sur huit pour les garçons. Certaines études estiment que l'abus sexuel déclaré commis sur des enfants de moins de 16 ans par une personne d'au moins trois ans plus âgée est de un sur quatre pour les filles et d'un sur dix pour les garçons. Cette dernière estimation, plus conservatrice, équivaut à plus de 1,5 million de femmes au Canada qui ont été victimisées. En termes de fréquence, cela signifie que, pour 100 000 habitants, environ 545 nouveaux cas par an, dont le ratio filles / garçons, est de 2,5 pour un.

La signification de ces chiffres devient rapidement évidente si on la compare à l'incidence de problèmes médicaux courants tels que le diabète, l'hypertension et le cancer. L'incidence du problème oblige les médecins de famille à être plus vigilants dans l'identification des enfants victimes de violence et de ceux qui portent les traces des mauvais traitements du passé.

Inceste

L'inceste peut être décrit de plusieurs manières, reflétant des définitions légales, psychosociales et génétiques. Aux fins du présent article, on entend l'exploitation sexuelle d'un enfant de moins de 16 ans par une personne étroitement liée ou fonctionnant dans la famille en tant que substitut du parent, par exemple un beau-père ou un partenaire en union libre.

L'inceste en particulier doit faire l'objet de commentaires en raison de deux facteurs. Premièrement, il existe un plus grand degré de complot entourant le problème, ce qui le rend plus difficile à exposer que d’autres formes d’abus sexuel. Deuxièmement, il existe des preuves que la probabilité de séquelles graves à long terme est plus grande chez les victimes d'inceste que chez les victimes d'autres formes de maltraitance. Cela ne veut pas dire que toutes les victimes de l'inceste sont sérieusement endommagées ou que les abus commis par des personnes n'appartenant pas à la famille ne causent pas de dommages; cela reflète simplement le fait que des facteurs augmentant la probabilité de séquelles sont plus présents dans la plupart des cas d’inceste.

L'incidence signalée d'abus incestueux varie considérablement selon la source du rapport. Badgley a cité des chiffres allant de 9% à 45,8%. Dans les articles traitant de l'évaluation médicale des victimes, les chiffres cités vont de 26% à 31%. Un rapport d'une hotline pour abus sexuels donne un chiffre de 62%, dont 39% étaient des pères et 23% des beaux-pères. Il y a tout lieu de croire que de nombreuses victimes ne racontent jamais leur expérience, comme en témoigne le fait que le nombre de femmes qui divulguent leurs abus passés est inférieur au nombre estimé de victimes dans le pays.

Souvent, l’impact de la maltraitance semble minime au moment de l’exposition, en particulier chez les jeunes enfants. L'impact le plus important se produit lorsque les victimes atteignent un stade de développement qui leur permet de mettre l'expérience en perspective. Ainsi, la proximité et les caresses exercées par un père aimé et apparemment attentionné ne sont souvent pas correctement interprétées initialement par un enfant de 8 ans, en particulier si la maltraitance était peu fréquente, sans douleur et confinée à des attouchements doux. L'exploitation et la trahison ne seront pas correctement comprises avant de nombreuses années. Ce n'est que lorsque l'enfant a acquis la perspicacité et la perspective nécessaires que des sentiments de colère et de tristesse commencent à émerger.

Diagnostic

Quels facteurs devraient inciter une personne à penser qu'un enfant patient pourrait être victime d'abus sexuel? En confrontant les idées fausses répandues, nous pouvons développer des attentes plus raisonnables.

Le grand public et de nombreux professionnels de la protection de l'enfance estiment que, les médecins ayant la possibilité d'examiner la plupart des enfants de la communauté, il s'ensuit qu'ils devraient diagnostiquer les cas d'abus sexuel plus souvent qu'ils ne le font. Une des raisons pour lesquelles cette hypothèse est invalide est que la plupart des cas n'ont pas de résultats médicaux évidents, comme nous le verrons plus tard. Une autre raison beaucoup plus pertinente est que, si un enfant a besoin de divulguer à une personne autre que ses parents, le confident doit être facilement accessible et abordable. Ces qualificatifs ne sont pas applicables à certains médecins comme ils le sont à des personnes telles que les enseignants et les amis de l'enfant.

Dans une étude portant sur 156 enfants, dont 71% étaient d'âge scolaire ou adolescent, seulement 5% ont choisi un médecin comme confident. Herold et Goodwin ont fait état d'une réticence similaire de la part des adolescentes à consulter un médecin de famille pour obtenir des conseils sur la contraception dans une étude portant sur 486 adolescentes fréquentant une clinique de contrôle des naissances. Certains signes et symptômes devraient immédiatement alerter sur la probabilité qu’un enfant soit victime de violence:

* traumatisme à la région génitale,

* présence d'une maladie sexuellement transmissible,

* vulvovaginite chronique,

* résultats anormaux à l'examen génital,

* grossesse,

* symptômes de détresse émotionnelle, et

* des rapports de comportement sexualisé inapproprié pour l'âge et le développement de l'enfant, par exemple des dessins, des déclarations ou des jeux sexualisés.

Traumatisme

La plainte physique la plus évidente est, bien sûr, un traumatisme aigu à la région génitale ou anale. Il est parfois difficile de distinguer le traumatisme présumé d’agression sexuelle de celui dû à d’autres causes, le plus souvent une blessure de chevauchement. Dans ces cas, hormis les antécédents, la zone traumatisée correspond aux sites où des tissus mous ont touché des structures osseuses, entraînant des ecchymoses et des fissures dans les tissus. De telles blessures impliquent rarement la fourchette ou l'introïts.

Maladies sexuellement transmissibles.

La fréquence des MST chez les victimes d'abus sexuels serait aussi élevée que 13%; cependant, sur les 51 cas déclarés positifs dans une étude, 16 avaient un condylome, quatre une gonorrhée et aucun n'avait la chlamydia. Les autres cas étaient dus à une gamme d'organismes dont aucun n'est considéré comme absolument diagnostique. En examinant 157 cas évalués à l'Hôpital pour enfants de Winnipeg, Grant a trouvé 15 cas de MST, dont 12 cas de gonorrhée; cependant, l'âge des victimes n'a pas été précisé.

Si l'on exclut les adolescents et les cas dans lesquels l'infection est une verrue génitale facilement visible, on constate alors que l'identification réelle des MST est assez faible. DeJong et ses collègues, "dans une étude de 730 cas, ont constaté que l'incidence de la gonorrhée n'était que de 2,8%. Il est possible que des cas soient manqués parce qu'ils sont silencieux ou que des cultures adéquates ne sont pas obtenues.

L’identification réussie de la chlamydia dans les cas d’abus sexuel dépend d’une culture directe; pour des raisons médico-légales, les méthodes de détection d'antigène moins sensibles sont inacceptables. Une culture pour la chlamydia nécessite que les cellules épithéliales fassent partie de l'échantillon. La plupart des médecins ne se sentent pas justifiés ni à l'aise d'infliger un frottis douloureux aux enfants prépubères, de sorte que les cultures appropriées ne sont pas collectées. Une technique impliquant des lavages vaginaux est utilisée, mais il n'y a aucun rapport évaluant la procédure.

Vulvovaginite.

Une vulvovaginite chronique ou récurrente pourrait indiquer des frictions génitales répétitives de nature abusive. Parmi les causes innocentes de cette constatation, citons le manque d'hygiène, l'utilisation de bains moussants et les éraflures causées par les oxyures. À moins que des lésions hyménales très spécifiques ne soient visibles, le diagnostic d'abus sexuel doit dépendre de l'historique. Le jeu sexualisé associé ou la masturbation chronique soutiennent fortement un diagnostic présomptif.

L'irritation génitale est probablement à l'origine d'une idée fausse selon laquelle une infection urinaire récidivante pourrait être un signe d'abus sexuel possible. Les études cliniques n'ont pas réussi à démontrer l'association. L'erreur est probablement due à des plaintes mal interprétées de dysurie ou à des abus concomitants et à une infection des voies urinaires.

Conclusions génitales.

Dans 70% des cas authentiques d'abus sexuel sur des filles, aucun résultat génital anormal n'est présent. Ce que dit l'enfant est plus important pour valider une agression sexuelle que l'examen du médecin, qui ne peut au mieux que corroborer l'histoire. L'exception peu commune, bien sûr, est le cas aigu où l'examen de l'ADN du sperme trouvé sur l'enfant aide à identifier l'auteur.

Dans les 30% de cas restants, le facteur le plus important est la capacité du médecin examinateur à distinguer les résultats normaux des résultats anormaux chez les enfants prépubères. La plupart des médecins en exercice au cours de leur formation n'ont jamais été encouragés à examiner les organes génitaux des jeunes filles. C'est encore un peu tabou. Beaucoup vont jusqu'à inspecter les lèvres mais ne les séparent pas pour voir l'introïts. Beaucoup semblent présumer que les enfants vont simplement démontrer une version plus petite de l'anatomie qu'ils ont appris à examiner pour les femmes adultes.

Ladson et ses collaborateurs ont rendu compte des connaissances anatomiques d'un groupe composé de médecins de famille, d'urgence et de pédiatres à qui une photo clinique des organes génitaux d'une fille de 6 ans a été présentée. La plupart (89,4%) ont pu identifier le clitoris, 76% les petites lèvres et 59% l'hymen. Cinquante-quatre pour cent n'ont pas reconnu les preuves évidentes d'abus sexuel.

Il est essentiel que les médecins de famille améliorent leurs connaissances de l'anatomie normale prépubère s'ils souhaitent reconnaître l'anormal avec confiance. Un examen approprié de l'introït doit faire partie de chaque examen annuel complet et est particulièrement pertinent pour l'examen de tout enfant présentant des troubles génito-urinaires, ainsi que de tout enfant présentant d'autres présentations évoquant le risque d'abus sexuel. Les atlas photographiques maintenant disponibles illustrent les résultats d’examens normaux et anormaux.

L'application de la colposcopie au diagnostic d'abus sexuel sur un enfant a fourni de nombreuses informations sur les modifications à apporter à l'hymen traumatisé. Malheureusement, la fiabilité de certaines des conclusions suscite encore de nombreux débats. Ce qui est clair, c’est que l’évaluation génitale des victimes d’abus commis avant la puberté est en train de devenir assez spécialisée. Il serait conseillé aux médecins de famille d'évaluer leurs compétences et leur confiance en soi avant de se lancer dans des examens de diagnostic dans les cas référés par la police ou des travailleurs de la protection de l'enfance. Il est plus sage de renvoyer rapidement l'enfant à un spécialiste en la matière plutôt que de lui laisser la possibilité d'examens répétitifs infligés à la victime.

Grossesse.

La relation entre grossesse et abus sexuel est généralement négligée. Bien que la fille occasionnelle soit imprégnée à la suite d’abus, la vraie question est de savoir quels facteurs ont prédisposé cette jeune femme vulnérable à une activité sexuelle précoce. Il semblerait que 50% des filles canadiennes aient eu des relations sexuelles avant l'âge de 16 ans, mais qu'en est-il de ces 2, 3 et même 4 ans de moins? L’un des héritages de la victimisation sexuelle est une compréhension déformée du rôle socioculturel de l’activité sexuelle; un autre est la sexualité précoce; un troisième est la dépréciation de soi avec pour conséquence la perte de la capacité de prendre des décisions pour soi-même et, par conséquent, la perte de confiance en soi pour dire non. Ces problèmes doivent toujours être résolus dans le cas d'une adolescente enceinte, même si celle-ci doit être interrompue.

Symptômes émotionnels.

Être victime de violence a des conséquences émotionnelles. Une tension émotionnelle non résolue entraîne une expression comportementale ou psychosomatique. Les textes sur les abus sexuels sur des enfants énumèrent toujours un nombre considérable de symptômes comportementaux, tels que des cauchemars, un comportement régressé et un échec scolaire. Ces manifestations sont toutes des expressions de perturbation émotionnelle. Lorsque vous êtes confronté à un enfant ou à un adolescent dont la plainte suggère un problème émotionnel, souvenez-vous toujours que l'une des causes possibles est une forme de maltraitance. La possibilité devrait toujours être explorée, en particulier si les antécédents plus courants de traumatisme émotionnel de l'enfance font défaut, tels que la discorde familiale, un décès dans la famille, un déménagement dans un nouveau district ou une nouvelle école ou la naissance d'un frère ou d'une soeur.

Une approche, applicable à tout problème de comportement chez un enfant de plus de 4 ans, consiste à voir l’enfant seul et à explorer le type d’événements qui le rendent mal à l’aise. Si la cause n'est pas scolaire ou sociale, on pourrait alors chercher à savoir qui dans la famille pourrait être responsable et ce que la personne fait pour que l'enfant se sente mal.

Interviewer l'enfant pour un possible abus sexuel

Si l'entretien exploratoire initial suggère des abus sexuels, ou si l'enfant est amené à la suite d'allégations d'abus possible, la nature de l'entretien change de manière importante. La déclaration de l'enfant est la pierre angulaire de la validation de l'abus sexuel. Les constatations matérielles ne fournissent que des preuves à l'appui.

Parce que le récit de la victime est crucial, il est impératif que la déclaration soit spontanée, témoignée et libre de toute influence générée par la nature des questions ou les réponses de l'intervieweur. Skuse a déclaré: "Parler aux enfants est un art raffiné dans le meilleur des cas, mais dans ces situations, il est extrêmement difficile."

Je recommande fortement d'interrompre l'entretien et de laisser le soin au travailleur d'aide à l'enfance qui, en dernière analyse, doit être la personne qui doit obtenir ou assister à l'acquisition des informations. Toute inaptitude de l'intervieweur peut fausser le compte. Cela nuit non seulement à la qualité de la protection de l'enfance, mais offre également à l'auteur un puissant moyen de défense devant un tribunal pénal. Une fois que le travailleur humanitaire et la police ont terminé l'examen de l'enfant, il est toutefois normal qu'un médecin pose toutes les questions pertinentes pour le diagnostic et la gestion d'un cas.

Héritage d'abus sexuel sur un enfant

Une liste de plus en plus longue et étendue de conditions est attribuée aux abus sexuels. Comme indiqué précédemment, la prédisposition aux séquelles dépend de nombreux facteurs, et être victime d'inceste augmente le risque. Il faut également reconnaître que le fait de grandir dans une famille dysfonctionnelle peut entraîner des problèmes d’adaptation, ainsi que des troubles affectifs et comportementaux.

Les rapports confirment un pourcentage particulièrement élevé de victimes d'abus sexuels dans certains groupes de diagnostics. Oppenheimer et ses collègues ont rapporté que, dans une cohorte de 78 femmes souffrant d'anorexie mentale, 50 avaient des antécédents d'agression sexuelle; 40 des événements sont survenus dans l'enfance. Il est important de noter que le groupe était constitué de femmes adultes - et non d'adolescentes, pour lesquelles la dynamique diffère quelque peu.

Un héritage mal reconnu est le fait paradoxal que les mères d'enfants victimes d'abus sexuels sont beaucoup plus susceptibles d'avoir été victimes d'abus eux-mêmes. Une étude estime le chiffre à 50% . Sur 30 cas d'abus sexuels sur enfants consécutifs, 70% des mères avaient des antécédents d'abus sexuel durant leur enfance.

On pourrait penser qu'une femme qui a été maltraitée serait plus susceptible de protéger son propre enfant avec succès. L'explication est toujours hypothétique, mais reflète probablement le fait que l'une des façons de faire face aux traumatismes du passé est de réprimer toute conscience. Ce mécanisme efface la mémoire consciente et permet ainsi à un individu de continuer à fonctionner sans avoir à composer avec le traumatisme du passé.

Le mécanisme de défense exige que tout ce qui pourrait ramener le passé à la mémoire consciente soit nié ou rationalisé. C’est donc avec les éléments de preuve qui confrontent certains parents en ce qui concerne la victimisation de leur propre enfant. Reconnaître et interpréter les faits amènerait le parent à établir un lien conscient avec son propre passé. Des mécanismes subconscients la protègent et les indices de l'enfant restent donc méconnus.

D'autres parents sont incapables de protéger ou d'aider leurs enfants pour différentes raisons. En conséquence de l'exploitation de leur enfance, ils sont faibles émotionnellement. Ils ont perdu leur estime de soi et leur sentiment d'autonomie et se sentent absolument impuissants à prendre le contrôle et à confronter leurs partenaires, même s'ils le souhaitent. Souvent, ils sont eux-mêmes victimes de violence conjugale.

En lien avec le problème présenté.

Chaque fois qu’un enfant présentent des symptômes d'un trouble émotionnel ou psychiatrique ou des troubles psychosomatiques chroniques, impliquant en particulier les systèmes digestif ou reproducteur, il est essentiel d'explorer la possibilité qu'ils aient été victimes de violence. Si tel est le cas, il ne s'ensuit pas automatiquement que l'abus et le problème sont liés, mais les probabilités sont élevées. Les personnes qui n'ont jamais admis ou traité leur passé ont un grand potentiel d'amélioration. Il est important de reconnaître que le traitement peut être long, difficile et douloureux et que sa résolution rapide ne peut être garantie.

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Source : KENNETH C. FINKEL, MB, FRCPC - Can FamPhysician 1994;40:935-944.